MEDICUS, vol 1(1) 1992;99-110
Jurakov opis Levove bolesti pola stoljeća prije Leva (znanstvena povijesnomedicinska studija)
Ljubo Bar1, Biserka Belicza2

1 Klinička bolnica »Sestre milosrdnice«, Zagreb
2 Zavod za povijest prirodnih, matematičkih i medicinskih znanosti, HAZU, Zagreb


SAŽETAK


Slika 2. Dr. Ljudevit Jurak (1887 - 1945)

Godine 1915, objavljen je u uglednom časopisu "Zentralblatt fur Herz und Gefasskrankheiten" cjelovit rad u dva članka, u kojima dr. Felix Gatsboeck opisuje kliničku, a dr. Ljudevit Jurak patološkohistološku sliku i problematiku u bolesnika s AdamsStokesovim sindromom zbog atrioventrikularnog bloka. Prethodno su, 1914. godine, rad prikazali u Znanstvenom liječničkom društvu u Innsbrucku. Oba su članka i dandanas vrlo zanimljiva, posebno Jurakov, gdje nalazimo izvanredno prikazan i protumačen patološkohistološki supstrat onoga što se danas nazivlje Levovom bolesti. Njezina je karakteristika oštećenje kondukcije u provodnom sustavu zbog degenerativnih, fibroznih promjena iz okolnih struktura, dakle izvana, za razliku od Lenegreove bolesti gdje su primarne degenerativne promjene, u samom provodnom sustavu koje je Jurak također poznavao. Oba su autora svoje najpoznatije radove s tom tematikom objavila 1964, dakle ravno pola stoljeća poslije Gaisbockova i Jurakova prikaza. Eponim »Levova bolest« predložio je kasnije Rosenbaum. Jurak izvrstan poznavalac patologije provodnog sustava, što proizlazi i iz njegovih drugih radova, učinio je 485 histoloških rezova (koje je obojio delafieldhematoksilinom i po Van Giesonu) kroz provodni sustav, prikazavši tako kontinuirano Hisov snop, njegove grane i okolne strukture s kojih se patološki proces širio. Njegov je opis toliko jasan i toliko studiozan da ne ostavlja nimalo sumnje o prirodi, lokalizaciji procesa i povezanosti s kliničkom slikom, nego predstavlja potpun, savršeno dokumentiran, protumačen i razrađen prikaz Levove bolesti, sa svim njezinim ključnim obilježjima. Izuzetno vrijedan Jurakov i Gaisboekov rad, koji daleko nadilazi značenje uobičajenog kazuističkog prikaza, ne bi smio i dalje ostati zaboravljen u našoj i svjetskoj literaturi.

Ključne riječi: Dr. Ljudevit Jurak, histologija, provodni sistem srca, Adams-Stokesov sindrom, Levova bolest, opis, 1915. godina



Slika l. Faksimil naslovne stranice (posebnog
otiska) iz časopisa: "Zcntralblatt fur Herz und 
Gefa'sskrankbeiten" u kojcm je 1915. godine objavljen
članak pod naslovom: "Klinische und

anatomischhistologische Dntersuchungen über einen
Fall mit Adams-Stokes'schem Symptomenkomplex"
autora dr. F. Gaisbocka i dr. Lj. Juraka
Čitanje starih publikacija iz vremena za koja mislimo da su bila siromašna znanjima, često nam priredi ugodno iznenađenje ili nas čak oduševi studioznost i vještina starih majstora i sposobnost otkrivanja novih obzorja. Nerijetko se pokaže da su značajna otkrića učinjena znatno ranije nego što navodi »službena« povijest medicine. Posebno će nas obradovati ako saznamo da je jedan od tih najranijih pioniraotkrivača bio »naše gore list«.

Potaknuti takvim mislima prikazujemo članak koji su daleke 1915. godine u uglednom časopisu »Zentralblatt fur Herz und Gefasskrankheiten« objavili naslovni docent Interne klinike Sveučilišta u Innsbrucku dr. Felix Gaisbock i sekundarni liječnik Patološkoanatomskog instituta dr. Ljudevit Jurak (u vrijeme objavljivanja članka »Komitatphysikus in Agram«) pod naslovom: »Klinische und anatomischhistologische Untersuchungen uber einen Fall mit Adams-Stokes'schem Symptomenkomplex« (1). Članak je napisan u dva dijela: prvi, Gaisbockov, obrađuje kliničku stranu, a drugi, Jurakov, patološkohistološku(slika 1).

Oba su članka neobično zanimljiva, pogotovo danas kada se patologiji provodnog sustava posvećuje sve veća pozornost, kako zbog sve veće učestalosti degenerativnih bolesti provodnog sustava u pučanstvu koje stari tako i zbog često dramatske ili čak katastrofične kliničke slike, koja se sada izvanredno uspješno sprečava i liječi elektrostimulacijom.

Nasuprot različitim ranijim pretpostavkama danas se smatra dokazanim da su glavni uzrok teških intraventrikularnih i atrioventrikularnih smetnja provodenja podražaja, koje dovode do Adams-Stokesova (ili točnije: erbezius-Morgagni-Adams-Stokesova) sindroma, (primarne) degenerativne promjene provodnog sustava. Tijekom vremena iskristaliziralo se stajalište, premda nije još jednodušno prihvaćeno, da se one mogu svrstati u dvije dobro odijeljene kategorije: tzv. Lenegreovu bolest (po francuskom kliničaru J. Lenegreu) i tzv. Levovu bolest (po Mauriceu Levu, patologu iz Sjedinjenih Američkih Država). Obojica su svoje najpoznatije članke s tom tematikom objavila 1964. godine (2,3).


 
Evo kako u (po svem svijetu poznatom) Hurstovu udžbeniku kardiologije te dvije bolesti sažeto opisuju istaknuti eksperti H. J. L. Marriott i R. J. Myerburg (4): »Lenegreova bolest je sklerodegenerativni proces nejasne etiologije koji zahvaća samo provodni sustav i jedan je od najčešćih uzroka bloka desne grane i prednjeg lijevog hemibloka u osoba starijih od 50 godina. Prirodni tok bolesti je spora progresija tijekom nekoliko godina ka totalnom bloku.« I dalje: . »S druge strane, Levova bolest je uzrokovana invazijom provodnog sustava izvana - fascikulusi su zahvaćeni fibrozom i kalcifikacijama koje se šire s bilo koje vezivne strukture iz blizine provodnog sustava. Fibroza vrha muskularnog septuma često je uzrok bloka desne grane i prednjeg lijevog hemibloka u starijih osoba. Kalcifikacija aortne valvule može izazvati blok desne grane, blok lijeve grane, bilateralni blok grane, prednji lijevi hemiblok ili kompletni atrioventrikularni blok. Fibroza ili kalcifikacija centralnog fibroznog tijela ili mitralnog prstena najčešći je uzrok kompletnog srčanog bloka s uskim QRS kompleksom u starijih.« Kako se vidi, postoje varijante u lokalizaciji i elektrokardiografskoj slici, no svim je oblicima Levove bolesti zajednička invazija proksimalnog dijela provodnog sustava izvana.

Eponim »Levova bolest« prvi je uveo M. B. Rosenbaum iz Buenos Airesa sa svojim suradnicima (5). Doduše, kaže Rosenbaum, taj su entitet već ranije (1935. godine) opisali Yater i Cornell (6), ali ga je Lev ponovno otkrio i pridao mu odgovarajuće kliničko značenje (on account of which we changed its name into »Lev disease«). Vidjet ćemo kasnije koliko su o toj bolesti i njezinu kliničkom značenju znali Jurak i Gaisbock 1915. godine kada su članak objavili, odnosno 1914. godine (50 godina prije Levove publikacije) kada su o tome održali predavanje u Znanstvenom liječničkom društvu u Innsbrucku. No, da prije toga vidimo kako sam Lev, iznoseći najrazličitije uzroke atrioventrikularnog bloka, opisuje pod nazivom »Sclerosis of the left side of the cardiac skeleton« ono što odgovara današnjem poimanju Levove bolesti (3):

»Skleroza lijeve strane srčanog skeleta. Normalno tijekom starenja nastupa progresivna fibroza i kalcifikacija mitralnog prstena, središnjeg vezivnog tijela, membranskog dijela (ventrikularnog septuma, op. p.), baze aorte i vrha mišićnog ventrikularnog septuma. Položaj najjačih degenerativnih promjena razlikuje se od osobe do osobe. Mi to nazivamo sklerozom lijeve strane srčanog skeleta. U našoj kazuistici proces se najranije zapaža u dobi od oko 40 godina. Može biti povezan s trošenjem tih struktura uzrokovanim povlačenjem muskulature lijevog ventrikula, mitralne i aortne valvule i korijena aorte. U nekih bolesnika posljedice su disruptivne lezije AV čvora, snopa (Hisova snopa, op. p.) ili početnog dijela njegovih grana. To je vjerojatno najčešći uzrok trajnog kompletnog bloka.«·

Očito je da nitko od navedenih autora, uostalom kao ni mnogi drugi kardiolozi i patolozi, nisu znali da su o tome na isti način referirali i pisali Gaisbock i Jurak. Budući da njihov rad objavljen 1915. godine ni danas nitko ne citira, premda sadržava cjelovit i primjereno dokumentiran prikaz tzv. Levove bolesti, smatrali smo svojom dužnošću da ga otrgnemo od zaborava. Prije toga željeli bismo ukratko kazati tko su bili dr. F. Gaisbock i dr. Lj. Jurak.

Dr. Felix Gaisbock se spominje u povijesnomedicinskim udžbenicima kao liječnik koji je godine 1905. prvi opisao bolest poznatu pod nazivom polycythaemia rubra (cit. 7). U vrijeme kada s Jurakom referira i objavljuje rad o kojemu je ovdje riječ, bio je naslovni docent, a radio je kao asistent u Internoj klinici Medicinskog fakulteta u Innsbrucku (1).

Dr. Ljudevit (Ludwig) Jurak u naslovu je članka predstavljen kao »Sekundararzt am pathol.-antom. Institut dz. Komitatphysicus in Agram« (1). Budući da je naša rasprava vezana uz razdoblje Jurakova rada u Innsbrucku, navest ćemo samo neke pojedinosti iz njegova životopisa.

Ljudevit Jurak roden je 6. listopada 1881. godine u Zalugu, općina Hum na Sutli, kotar Pregrada. Srednju školu ( ?) i gimnaziju pohadao je u Zagrebu, gdje je godine 1902. maturirao. U jesen iste godine odlazi na studij medicine u Innsbruck gdje 19. listopada 1910. godine stječe diplomu doktora sveukupne medicine. Poslije završetka studija ostaje u Innsbrucku radeći kao volonter u Zavodu za patološku anatomiju Medicinskog fakulteta do kraja 1910. godine. Od 1. siječnja 1911. godine grad Innsbruck ga imenuje za gradskog sekundarnog liječnika i dodjeljuje ga kao asistenta Zavodu za patološku anatomiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Innsbrucku. U tom je svojstvu radio do 1. ožujka 1914. godine (8). Za vrijeme rada u Innsbrucku Jurak se bavi proučavanjem atrioventrikularnog provodnog sustava u srcu pod normalnim i patološkim uvjetima u embriona, djece i odraslih ljudi, pa o tome piše raspravu koja je objavljena u »Wiener klinische Wochenschrift« godine 1914. (9), a o slučaju Adams-Stokesova sindroma objavljuje s Gaisbockom rad koji je podloga ovom prikazu (1). Osim toga istraživao je luetične promjene u mozgovnim arterijama, mozgovnim opnama i aorti (cit. 8). Tih godina Zbor liječnika Hrvatske i Slavonije obnavlja zahtjeve upućene zemaljskoj vladi da se u Zagrebu »...u najkraćem roku ustroji prosektura«, što će postati presudno za Jurakov daljnji rad (10, 11). Naime, u jesen 1913. godine Jurak dobiva poziv profesorskog vijeća Pravnog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu za mjesto suplenta sudske medicine, ali ga zbog nesigurne egzistencije nije prihvatio (cit. 8). U međuvremenu je u vladinim krugovima prihvaćen zahtjev za osnivanje prosekture. U »Narodnim novinama« je 27. studenog 1913. godine objavljena vijest, koju uz komentar dr. Miroslava pl. Čačkovića prenosi i »Liječnički vjesnik«, a počinje slijedećimriječima: »Kraljevski povjerenik obnašao je pripomoćnog liječnika u bolnici u Innsbrucku, dra Ljudevita Juraka imenovati kr. županijskim fizikom u VIII. činovničkom razredu sa sustavnim berivima i povjeriti mu službu prosektora u javnim zdravstvenim zavodima u Zagrebu i zemaljskom zavodu u Stenjevcu« (12). Dr. Jurak je na toj dužnosti ostao do kraja života, s time da je od 23. ožujka 1926. imao status honorarnog prosektora u Bolnici milosrdnih sestara, gdje je i osnovao prvu javnu prosekturu u Zagrebu.

U jesen godine 1920. poziva ga Vijeće Veterinarske visoke škole u Zagrebu da preuzme Katedru za opću patologiju i patološku anatomiju. Prije preuzimanja te dužnosti Jurak je kraće vrijeme boravio u zavodima za patološku anatomiju u Beču i Dresdenu, kako bi upoznao patološku anatomiju domaćih životinja. Godine 1921. imenovan je javnim redovitim profesorom za opću patologiju i patološku anatomiju i preuzeo stručne poslove, znanstvena istraživanja i nastavni rad za potrebe Veterinarskog fakulteta u Zagrebu (cit. 8).

Premda se o prof. dr. Ljudevitu Juraku prigodice pisalo, valjalo bi napisati posebnu studiju koja bi obuhvatila njegovu djelatnost u Prosekturi javnih zdravstvenih zavoda u Zagrebu, u prosekturi Bolnice milosrdnih sestara danas : Kliničke bolnice »Sestre milosrdnice«, na Katedri odnosno Zavodu za patološku anatomiju Veterinarske visoke škole, na Medicinskom fakultetu, u laboratorijima željezničarske ambulante u Zagrebu, u Zboru liječnika Hrvatske danas: Hrvatskom liječničkom zboru, i drugdje. Svi koji ga spominju slažu se da je taj nadareni stručnjak i znanstvenik s velikim entuzijazmom i erudicijom obavljao sve povjerene mu zadatke i dužnosti (8, 14, 19).

Nažalost, ime prof. dr. Ljudevita Juraka mnogi će pamtiti zbog tragične smrti koja ga je zadesila 10. lipnja 1945, kada je odbivši da zaniječe istinu strijeljan zbog sudjelovanja u radu Međunarodne komisije patologa, koja je godine 1943. utvrdila uzrok smrti oko 15.000 žrtava, smaknutih i pokopanih u Katynskoj šumi u Poljskoj i Vinici danas u Ukrajini (20). Otada je njegovo ime u javnosti spominjano s oprezom sve do godine 1990, kada je na inicijativu Veterinarskog fakulteta i Kliničke bolnice »Dr. Mladen Stojanović« u Zagrebu pokrenut postupak za rehabilitaciju. Spomenimo i to da je Vijeće te bolnice 6. svibnja 1991. godine donijelo odluku o promjeni naziva Zavoda za patologiju u Zavod za kliničku patologiju »Prof. dr. Ljudevit Jurak« Kliničke bolnice »Sestre milosrdnice«, naglasivši da to rade u želji da se ovom vrsnom stručnjaku oda zasluženo priznanje (21).

Uvjereni da će o njegovim kvalitetama svjedočiti i rezultati našeg istraživanja, vraćamo se sada Gaisbockovu i Jurakovu članku, koji je sam po sebi i dandanas neobično zanimljivo štivo. Pogledajmo najprije kako je Gaisbock prikazao klinički dio, u kojem će nas se uz patofiziološka razmatranja posebno dojmiti medikamentna terapija, a zatim kako Jurak nakon analize više stotina rezova učinjenih kroz provodni sustav opisuje patološkohistološki nalaz i precizira narav i uzrok oštećenja. Iz vrlo iscrpnih izvještaja navest ćemo samo najvažnije.

U lipnju 1912. godine primljen je 71-godišnji bolesnik S. E. u Internu kliniku. Iz anamneze se saznalo da se zadnjih mjesec dana osjećao znatno slabije nego ranije. Pri malim naporima teško je disao i zamjećivao pritisak u prsima. Povremeno je imao vrtoglavicu, zujanje u ušima, glavobolju i podražaj na povraćanje. Prošle je godine u dva navrata pri teškom radu iznenada osjetio jaku slabost, dispneju i izgubio svijest, ali se oba puta brzo oporavio i nastavio raditi. Ranije je bolovao od tuberkuloze žlijezda i upale pluća.

U statusu praesensu navodi se da se radilo o snažnu muškarcu s napadnom bradikardijom od 26 do 32 u minuti, arterijskim tlakom 190 do 240/75 do 80 mm Hg, srcem proširenim 2 p.p. izvan mamilarne linije, prilično oštrim sistoličkim i laganim dijastoličkim šumom na vršku uz naglašen 2. ton. Zapaženo je slabo sistoličko uvlačenje srčanog vrška. Na plućima difuzni katar, emfizem, znakovi izljeva. Umjereno povećana jetra. Obostrani edemi srednjeg stupnja.

Od laboratorijskih podataka spominje se rendgenski nalaz, koji potvrđuje fizikalno nađen izljev i jaka dilatacija srca uz znatno proširenje aorte. Wassermannova je reakcija bila negativna. U mokraći jako pozitivne bjelančevine (1,5%, kasnije do 6%). Ne spominje se ni jedan drugi nalaz u krvi. Elektrokardiogram nije bilo moguće snimiti (»iz izvanjskih razloga«), umjesto toga akcija atrija i ventrikula je registrirana mehanografski, kako je niže opisano. Na fundusu nije nađeno »ni neuritisa ni krvarenja«.

Najimpresivnije pojave u toku gotovo 8-mjesečnog boravka bili su česti i teški »Morgagni-Adams-Stokesovi napadaji«. Jedan opis citiramo doslovno: »...4. rujna, 10 sati prijepodne: bljedoća, nesvjestica, svi refleksi ugašeni; na srcu se ne može vidjet niti osjetiti ni traga pokreta; pri auskultaciji na bazi srca neodređeni, vrlo slabi zvukovni fenomeni i pokreti (atrij ?). Nakon približno 1 do 2 minute brz nastup rumenila lica i kože, povratak disanja, spočetka na mahove (stossweise), zatim po tipu Cheyne-Stokes; istodobno nastupa živahna srčana akcija, broji se 160 udaraca bila, uz jako potresanje područja srca kroz 2-3 minute, zatim se puls smiruje na 120, a nakon približno 10 minuta pokazuje uobičajenu frekvenciju od 36/min.; povratak svijesti.«

U toku boravka napadaji se bezbroj puta ponavljaju u različitu intenzitetu, od dramatskih, kako je gore opisano, do rudimentarnih, s periodima poboljšanja od nekoliko dana. Nakon napadaja nesvjestice, koju tumače kao ventrikularnu asistoliju, po pravilu dolazi do kratkotrajna ubrzanja akcije.

U nemogućnosti da snime elektrokardiogram autori pribjegavaju staroj metodi mehanografskog snimanja, poznatoj iz fizioloških ispitivanja, a također iz klinike. Registriraju venske pulzacije na vratu koje odražavaju akciju atrija, a istodobno snimaju puls a. radialis koji odgovara kontrakcijama ventrikula (slika 3). Frekvencija atrija iznosila je 120 do 140 udaraca u minuti (»tahisistolija atrija«), a svakoj četvrtoj kontrakciji atrija odgovarala je jedna kontrakcija ventrikula. Povremeno su već inspekcijom zapažali mnogobrojne venske pulzacije na vratu, brže nego što bi odgovaralo akciji ventrikula.


Slika 3. Mehanogrami jugularnih vena i radijalne arterije. "Svakoj
četvrtoj kontrakciji atrija odgovara jedna sistola venirikula;
izračunani broj sistola atrija iznosi 120-140 udaraca; postoji,
dakle, tahisistolija atrija"


Autori zaključuju na temelju kliničke slike i mehanografskog nalaza da se radi o »otežanom provođenju podražaja u Hisovu snopu ili otežanom prihvaćanju impulsa u ventrikulu«. Posebno ističu pojavu tahikardije, koju su višekratno zapazili, osobito nakon teških napadaja asistolije, i tumače je kao ventrikularnu (»ekstrasistoličku«) takihardiju. I ranije su neki autori zapazili tahikardiju u okviru tog sindroma, ali, čini se, tek s frekvencijom do 90 u minuti. Prostor ne dopušta da potanje ulazimo u razmatranja autora o nastanku tahikardije, bazirana dobrim dijelom i na animalnim eksperimentima drugih autora.

Vrlo je zanimljiva i terapija koju su provodili, ne samo zbog lijekova koje su upotrijebili, a koji i danas čine okosnicu našeg medikamentnog arsenala, nego i zbog izvrsnog gotovo eksperimentalno preciznog promatranja utjecaja lijekova na atrioventrikularnu kondukciju.

Napadaji nesvjestice su ih ponukali da počnu davati adrenalin supkutano (Parke-Davis), najprije 1 ampulu na dan, zatim i češće. Bilježe nedvoumno poboljšanje, koje se održava tijekom više sati: napadaji se ublažuju ili nestaju, pacijent se osjeća bolje i svježije, frekvencija se ubrzava do 62 u minuti. Hipertenzija se nije pogoršala uslijed adrenalina. Ukupno je bolesnik bez ozbiljnih nuspojava, a s očitim uspjehom primio 170 injekcija adrenalina.

Drugo što su autori pokušali primijeniti bio je atropin. Smatrali su da se radi o jako otežanom provođenju od atrija na ventrikule, uz povremen potpun prekid s Morgagni-Adams-Stokesovim napadajima. Zaključili su na osnovi mehanograma, a također iz karakteristična mijenjanja broja udaraca pulsa (24, 36, 60 70) da je akcija atrija i ventrikula u određenom vremenskom odnosu (»da se frekvencija atrija i ventrikula približava jednostavnom multiplu«). Poznavajući utjecaj vagusa na atrioventrikularnu kondukciju iz ranijih eksperimentalnih radova i kliničkih (dijelom neuroloških) zapažanja, očekivali su da će možda atropin pospješiti kondukciju, a da će je podražaj vagusa pritisak na sinus karotikus otežati, no frekvencija se pulsa nije mijenjala.

Kada se upitamo što nam danas stoji na raspolaganju i što bismo učinili gdje nema uvjeta za elektrostimulaciju, ostaju nam i danas atropin i adrenalin odnosno njegovi derivati izoprenalin i slično.

U rujnu su zbog dekompenzacije primijenili digitoksin (Merck) tijekom 5 dana u dozi od 2 X 0,25 mg na dan (to bi ukupno bilo 2,50 mg, što je visoka ukupna doza), očito uz dužni oprez, jer je od davnine bilo poznato da digitalis usporava puls. Uslijedila je izdašna diureza sa sniženjem specifične težine mokraće, bez promjena frekvencije pulsa (danas, kada se često izražava sumnja u inotropno djelovanje digitalisa vrijedi uočiti i taj dokaz njegove djelotvornosti).

Posljednja dva mjeseca hospitalizacije stanje se postepeno pogoršavalo, pojačali su se znakovi dekompenzacije i bronhitisa, proteinurija se povisila na 12%, učestali su Adams-Stokesovi napadaji. U tom je stanju tada već 72-godišnji bolesnik dočekao kraj.



Slika 4. Faksimil 51. i 56. stranice Jurakova besprijekorna
patološkobistološkog prikaza svih promjena u proksimalnom
dijelu atrioventrikularnog provodnog sistema
Klinička je dijagnoza glasila (osim hipertenzije i bubrežne bolesti): opća ateroskleroza, dekompenzirano hipertrofično srce, Stokes-Adamsov simptomski kompleks. Pretpostavljalo se da postoje i perikardijalne ili medijastinalne priraslice.* Premda je naš prikaz usmjeren u prvom redu na patološkoanatomski i histološki dio, smatrali smo da i Gaisbockov klinički dio zaslužuje punu pažnju i visoku ocjenu zbog točnosti dijagnoze, znalačkih patofizioloških razmatranja i izvrsno vođene terapije.

Predimo sad na Jurakov »patološkohistološki dio«. Autor najprije iznosi »anatomski«, to jest makroskopski obdukcijski nalaz. Saznajemo da su sve srčane komore bile dilatirane i hipertrofične s opsežnim, djelomično kalcificiranim perikardijalnim priraslicama. U nastavku navest ćemo samo ono što je značajno za provodni sustav, koji je Jurak izvanredno poznavao.**

»Lijeva pretklijetka, kaže autor, bila je umjereno proširena, njezin endokard pritom znatno zadebljan.« Osim toga se u njemu našlo na: »...prijelazu septuma u prednji zid, neposredno iznad hvatišta prednjeg mitralnog zaliska jedno žarište vapna veličine gotovo zrna konoplje, koje je plosnato prominiralo, s jačim zadebljanjem okolnog endokarda.a U opisu klijetki kaže: »Membranski septum pokazao je u čitavom opsegu znatno zadebljanje, posebice prema bazi desnog aortnog zaliska... Pri gledanju prema svjetlu zapazila su se tu mrljasta i prugasta bijela žarišta. Ispod membranskog septuma našlo se je difuzno zadebljanje endokarda i žarišna, po svoj prilici dublje sežuća, čvrsta, ali malena ulaganja, uslijed kojih je endokard izgledao hrapav.« Nađena je i izrazita koronarna ateroskleroza s jakim suženjima i ovapnjenjima. Završna je patološkoanatomska dijagnoza glasila: »Kronični intersticijalni nefritis. Jako izražena ateroskleroza s ovapnjenjem aorte, koronarnih arterija, bazalnih moždanih i perifernih arterija..., Jaka ekscentrična hipertrofija cijelog srca. Multipli vezivni ožiljci u srčanom mišiću. Opsežna vezivna (»tetivasta«, u originalu: »sehnige«) zadebljanja endokarda u desnom i lijevom ventrikulu i oba atrija. Skleroza membranskog septuma. «

Osvrćući se na kliničku problematiku Jurak u komentaru svog anatomskog (makroskopskog) nalaza kaže: »Obdukcija je time potvrdila kliničku pretpostavku da bi se moralo raditi o oštećenju provodnog sustava, jer su se zaista našla u predjelu provodnog (Hisova, op.p.) snopa sklerotična žarišta, koja su polazeći osobito s hvatišta aortnog zaliska sezala u membranski septum te se činilo da su ona u stanju zahvatiti posebice račvište Hisova snopa. « I nastavlja: »Kojeg opsega i intenziteta bi to oštećenje moglo biti valjalo je prepustiti da utvrdi histološka pretraga.«

Sada slijedi najzanimljiviji, najvažniji dio. Jurak je izdvojio područje Hisova snopa i okolne dijelove atrija, aortnog ušća, membranskog i mišićnog ventrikularnog septuma i kroz njih učinio 485 (!) histoloških rezova. Nakon bojenja delafield-hematoksilinom i po Van Giesonu gledao je najprije svaki deseti, zatim svaki peti, a u najzanimljivijim područjima svaki pojedini rez. Na osnovi toga zaista je mogao dati potpun, besprijekoran prikaz svih promjena u proksimalnom dijelu atrioventrikularnog provodnog sustava (slika 4). Nemoguće je ovdje podrobnije reproducirati neobično detaljan opis, pa ćemo se ograničiti, uz sliku 5, koja izvanredno lijepo pokazuje uzdužno pogođen Hisov snop i njegovo račvište na lijevu i desnu granu, samo na Jurakov »sažetak histološkog nalaza«; »Atrioventrikularni spojni snop je sve do račvišta obaju krakova održan neoštećen ili tek utoliko promijenjen, s interfascikularnim umnažanjem veziva i stanjivanjem samih vlakana koliko to dobi osobe odgovara. Nigdje se nije moglo dokazati znatno oštećenje ili čak prekid snopa.

Najnapadnije promjene nalaze se na početnom dijelu lijevog kraka, kratko iza njegova odvajanja. 'Treba ih smatrati teškim oštećenjem u smislu potpunog prekida kontinuiteta, jer se nije našlo niti jedno vlakno koje bi moglo održati povezanost između početnog i perifernog dijela kraka. Sjedište oštećenja nalazi se na bazi membranskog septuma, na vrhu muskulature ventrikularnog septuma.

Slika 5. Presjek kroz Hisov snop i njegove grane
Legenda: E = endokard (sklerotično zadebljan), S = membranski septum, h=Hisov snop (u membranskom septumu),
l = lijeva grana Hisova snopa, r = desna grana Hisova snopa, km = muskularni dio


Što se tiče naravi promjena ona se može označiti kao atrofija, pri čemu citoplazma sve više nestaje, jezgre su položene blisko jedna uz drugu, a na kraju se ni one više ne mogu razaznati.

Kao uzrok toga može se označiti (ovaj odjeljak je ključni, op. p.) sklerotično tkivo grubih vlakana s malo jezgara, koje se može slijediti od sklerotičnih izbočenja na bazi desnog aortnog zaliska do baze membranskog septuma i koje na tom mjestu pretežno pritiskom izvana, a djelomice i izdancima između vlakana (provodnog sustava, op.p.) dovodi do njihova nestanka. Kao pogodovni moment može se smatrati i teška skleroza prehrambenih koronarnih arterija s višestrukim suženjima lumena.«

Nadena su i oštećenja perifernog dijela lijeve grane na više mjesta. »Desni krak se pokazao u svom glavnom dijelu nepromijenjenim i samo periferno mjestimice oštećen ulaganjem ožiljnog tkiva i žarišta vapna.« To bi bilo u skladu s kliničkim zaključkom da se radi o teškom oštećenju atrioventrikularnog provođenja, u najvećem toku boravka bez potpunog prekida, ali povremeno i s potpunim atrioventrikularnim blokom, to jest asistolom ventrikula i Adam-Stokesovim napadajima.

Dr. Jurak navodi autore koji su već u ranijoj literaturi opisali slične patološkoanatomske nalaze, kao prvog Fahra (1907), zatim Monckeberga (kojeg i Lev spominje), Fletnewa, Kadrowskog, Herxheimera i Kohla te Heilheckera. Ipak postoji razlika između njihovih slučajeva i ovog bolesnika koju Jurak ovako ocrtava: »Razlika leži u tome što je u našem slučaju tek djelomice došlo do ulaganja ožiljnog tkiva direktno u snop odnosno lijevi krak, dok je kao glavno pritisak iz okoline putem atrofije doveo do nestanka« (provodnog tkiva, op.p). Jurak navodi da je godine 1909. Nagayo (22) opisao bolesnicu u koje je Hisov snop atrofirao zbog pritiska kalcificiranog čvora izvana, no sam autor (Nagayo) vjeruje da se radilo o kalcificiranoj gumi.***

Valja upozoriti da klasificiranje i razlikovanje anatomskohistoloških promjena ni dandanas nije uvijek lako. Uz one autore koji smatraju Lenegreovu i Levovu bolest odvojenim entitetima, pri čemu Lenegreovu bolest karakterizira primarna degeneracija vlakana provodne muskulature i njihovo nadomještavanje vezivom, pretežno u granama, a Levovu bolest oštećenje invazijom ili istezanjem izvana, ima ih (23) koji misle da bi se moglo raditi tek o ekstremima istog ili srodnog patološkog zbivanja. No shvatili to kao posebne »entitete« (što nam se čini vjerojatnijim) ili kao »ekstreme«, krupne razlike nesumnjivo postoje i Jurak ih je vrlo oštro zapazio. Njegov opis ne ostavlja nikakve sumnje, Radilo se o oštećenju provodnog sustava izvana, u prvom redu pritiskom koji je izazvao atrofiju, a u manjoj mjeri direktnom invazijom tkiva.

Ne preostaje nego konstatirati da se ovdje radi o nedvoumnom i savršeno dokumentiranom prikazu »Levove bolesti« (koju je Lev opisao ravno pola stoljeća kasnije), i to njezine dotada neuočene (a možda i kasnije nedovoljno uočene) varijante gdje dominira pritiskom izazvana atrofija. Ne želimo nimalo umanjiti Levove zasluge, jer njemu zahvaljujemo sređenu, sistematiziranu patološkohistološku kategorizaciju različitih oblika atrioventrikularnog bloka. U tom okviru Lev je sabrao različite (i kako vidimo već otprije poznate patološke promjene) pod nazivom »skleroza lijeve strane srčanog skeleta«, ne uključujući u to primarne promjene provodnog sustava, koje je opisao Lenegre. No valja u punoj mjeri uočiti i vrijednost Jurakova priloga medicini, kako proizlazi ne samo iz ovog članka nego i čitavog njegova opusa. Nipošto se tu nije radilo samo o jednom uobičajenom kazuističkom prikazu, koji mi, eto sada, nakon više desetljeća, svrstavamo pod Levovu bolest. Naprotiv, autor, izvrstan poznavalac patologije provodnog sustava, uočio je u punoj mjeri, osvijetlio i naglasio poseban mehanizam nastanka tih smetnja provođenja (to jest utjecaj patoloških promjena izvana, ovdje pretežno s atrofijom, a manje s direktnom invazijom provodnog sustava izvana, koja je bila opisana i ranije. U drugom članku (9) on govori o izoliranoj degeneraciji provodnog sustava, koju bismo opravdano mogli svrstati u današnju Lenegreovu bolest. Očito se nije radilo samo o »kazuističkom prikazu«, nego o znalačkom poniranju u zbivanja vrsna i svestrana poznavaoca patologije provodnog sustava.

Ovdje ponovno iskrsava već puno puta istaknuti problem eponima (uz napomenu da je naziv »Levova bolest« stvorio 1968. godine Rosenbaum sa suradnicima). Taj problem je toliko čest i tako teško »na pravedan način« rješiv, da mnogi s razlogom odvraćaju od eponimskih naziva, već nastoje bolest nazvati po vlastitim osnovnimkarakteristikama. Malo kada je samo jedan čovjek zaslužan, potanje pretraživanje literature gotovo redovito otkriva vrijedne a zaboravljene prethodnike.

Nije li se isti problem pojavio kada je u pitanju bio naziv »Adams-Stokesov« ili »Morgagni-Adams-Stokesov sindrom«? Godine 1974, prigodom »Lekarskih dana Alpe-Adria« Mušič i Jagodic su iznijeli dokumentaciju o vremenskom prioritetu Marka Gerbeca, što je 1975. godine objavljeno u »Zdravstvenom vestniku« (24), a 1977. godine tiskano je bibliofilsko izdanje o djelu Marka Gerbeca (25), namijenjeno sudionicima VII. jugoslavenskog kardiološkog kongresa, u kojemu je dokumentirano dokazano da je »...Gerbečev opis simptomatike Morgagni-Adams-Stokesova sindroma bio objavljen 44 godine prije Morgagnieva opisa... «.

Zbog toga je predloženo da sindrom dobije naziv »syndroma Gerbezius-Morgagni-Adam-Stokes« (suvremena kratica: syndroma GMAS), što su mnogi autori u svijetu prihvatili (26). Usput napominjemo da se kod Morgagnieva bolesnika vjerojatno radilo o tahikardnom obliku sindroma, dok se kod Gerbecova bolesnika sigurno radilo o bradikardnom obliku.

Načelno zaziremo od eponimskih naziva, pa niti ne plediramo da se govori, recimo, o Gerbezius- Morgagni-Adams-Stokesovu sindromu na temelju Jurak-Levove bolesti, dapače vjerujemo da će se u dogledno vrijeme u svakodnevnom kliničkom žargonu i dalje govoriti o »Adams-Stokesovu sindromu« i »Levovoj bolesti«. Čvrsto smo, međutim, uvjereni da Jurakov i Gaisbockov članak, u prvom redu zbog besprijekorno dokumentiranog i protumačenog patološkohistološkog nalaza, koji poprima obrise posebnog patološkohistološkog entiteta, ne bi smio ostati zaboravljen ni u našoj ni u svjetskoj literaturi.


ZAHVALA

Iskreno smo zahvalni nedavno preminulom prof. dr. Mirku Kneževiću, ranijem predstojniku Zavoda za patologiju Kliničke bolnice »Dr. Mladen Stojanović« u Zagrebu što je sačuvao otisak članka iz »Zentralblatt für Herz und Gefasskrankbeiten« i (prije mnogo godina) darovao ga autoru Lj. B. Zahvalu dugujemo i današnjem predstojniku Zavoda za kliničku patologiju »Prof. dr. Ljudevit Jurak« Kliničke bolnice »Sestre milosrdnice« u Zagrebu prof. dr. Mladenu Beliczi, koji nam je omogućio uvid u dokumentaciju Zavoda.


SUMMARY

JURAK'S DESCRIPTION OF LEV'S DISEASE HALF A CENTURY BEFORE LEV (Medicalhistorical approach)

In 1915 in a renowned journal »Zentralblatt für Herz und Gefasskrankheiten« tbe complete paper consisting of two articles was published, one written by Dr. Pelix Gaisbock giving clinical, and the other by Dr. Ljudevit Jurak with pathological and histological description of Adam-sStokes syndrome and problems encountered by patients suffering from the disease due to atrioventricular block. One year earlier in 1914 they presented the paper to the Scientific Society of Physicians in Innsbruck. Both articles remained interesting till this date, particularly the one written by Dr. Jurak, describing the pathological and hystological substrate of what we nowadays call Lev's disease. The disease is characterized by the impaired function of conduction system due to degenerative, fibrous changes in the surrounding structures, i. e. from the outside, in contrast to the Lenegre's disease the characteristic of which is the primary degeneration of the conduction system, well known by Dr. Jurak as well. Both Lev and Lenegre published their most important papers on the subject in 1964, that is to say balf a century after the presentation made by Gaisbock and Jurak. The eponym Lev's disease was suggested later by Dr. Rosenbaum. Dr. Jurak, an expert in pathology of the conductiove system, who published others papers also on the subject, performed 485 histological sections (staining them with delafieldhaematoxylin and according to van Gieson) across the conductive system, thus sbowing continuously tbe His bundle, its brancbes and surrounding structures wherefrom the pathological process spreads. Dr. Jurak's description is so precise that it does not leave any doubts as to the nature and place of the process, or its connection with the clinical picture. It rather represents a full, perfectly documented, and elaborate description of Lev's disease, with all its key features. The exceptionally valuable work of Dr. Jurak and Dr. Gaisbock, by far surpasses the meaning of usual casuistic presentation and should not remain forgotten either in local or international literature.

Key words: Dr Ljudevit Jurak, histology, conductive system of heart, Adams-Stokes syndrome, Lev's disease, description, year 1915


Clinical Hospital "Sestre Milosrdnice", Zagreb

Institute for the History of Natural Mathematical and Medical Sciences, Department of History of Medicine, Croatian Academy of Sciences and Arts, Zagreb

Barić, Lj., Bclicza, B.


Literatura

1. GAISBOCK, P., JURAK, LJ.: Klinische und anatomischhistologische Untcrsuchungen über einen Pall mit Adams-Stokes'schem Symptomenkomplex. Zentralblatt für Herz und Gcfasskrankheiten, 1915; 34: 37.

2. LENEGRE, J.: Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block, Prog. cardiovasc. dis., 1964; 6: 409.

3. LEV, M.: Anatomic Basis for Atrioventricular Block, Amer. J. Mcd., 1964; 37: 742.

4. MARRIOTT, H. J. L., MYERBURG, R. J.: Recognition of Arrhythmias and Conduction Abnormalities, u: The Hcart, Hurst J. W. i sur.: McGraw-Hill, New York, 1982, str. 519.

5. ROSENBAUM, M. B., ELIZARI, M. V., KRETZ, A., TARATUTO, A. L.: Anatomical basis of AV conduction disturbances, u: Cardiac Arrhythmias, Sandoe, E; FlenstedJensen, E., Olesen, KH, (ured.), Sodertalje, Astra, 1970, str. 147.

6. YATER, W. N., CORNELL, V. H.: Heart block due to calcareous lesions of bundlc of His. Rcvicw and report of a case with detailed histopathologic study, Ann. Intern. Med., 1935; 8: 777.

7. GLESINGER, L.: Povijest medicine, Zagreb, Školska knjiga, 1978, str. 269.

8. MARŽAN, B.: Zavod za patološku anatomiju. u: 50 godina Veterinarskog fakulteta 1919-1969. Zagreb, Rapić, S. (ured.), Veterinarski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1969, str. 337.

9. JURAK, Lj.: Bericht über den mikroskopischen Befund des Hisschen Bundels in einem Fall von Adams-Stokeschem Symptomenkomplex nebst vergleichenden Untersuchungen über das Reizleitungssystem in menschlischen Herzen, Wien. klin. Wschr., 1914; 27: 827.

10. Raspravne vijesti, Liječ. Vjesn., 1911; 33:363.

11. Raspravne vijesti, Liječ. Vjesn., 1911 ; 33:404.

12. Sitne vijesti, Prosektura, Liječ. Vjesn., 1913; 35:410.

13. ČAČKOVIĆ, M.: Prosektura, Liječ. Vjesn., 1913; 35:636.

14. KNEŽEVIĆ, M.: Patologija u Općoj bolnici »Dr. Mladen Stojanović«, od 1915-1966. (neobjavljeno predavanje).

15. ROSENZWEIG, E.: Reminiscencije na prve slučajeve liječenih genitalnih karcinoma. Memorijalni simpozij o genitalnom karcinomu, Zagreb, 1969, str. 15.

16. HIRTZLER, R., BELICZA, M.: Sekcija za patologiju, u: Zbornik liječnika Hrvatske 1984-1974. Zagreb: Keros, P. (ured.), Grafički zavod Hrvatske, 1974, str. 267.

17. BELICZA, M.: 70 godina patološkoanatomske službe u Kliničkoj bolnici »Dr. Mladen Stojanović« u Zagrebu: Zbornik radova, I. znanstveni simpozij, patološka morfologija jatrogenih oštećenja izazvana okolišem, Belicza, M. (ured.), Zagreb, 1983, str. 3.

18. BELICZA, M.: JUR Zavod za patologiju u: Klinička bolnica »Dr. Mladen Stojanovića« Zagreb 1845-1985, izd., Anali Kliničke bolnice »Dr. Mladen Stojanović«, Hudolin, V. (ured.), Zagreb, 1985. str. 148.

19. BELICZA, M.: Zavod za patologiju. Anali Kliničke bolnice »Dr. Mladen Stojanović« 1985; 24 (posebno izdanje br. 2): 145.

20. GRBELJA, J.: Otkrili smo dosje o tužnoj sudbini sveučilišnog profesora Ljudevita Juraka iz Zagreba. Strijeljan prije suđenja. Večernji list, 23. ožujak, 1991.

21. Odluka o promjeni naziva Zavoda za patologiju. Klinička bolnica »Dr. Mladen Stojanović«, Zagreb, broj: 2225 od 13. 05. 1991. (dokument u arhivu: Zavoda za kliničku patologiju »Prof. dr. Ljudevit Jurak« Kliničke bolnice »Sestre milosrdnice«).

22. NAGAYO, M.: Pathologischanatomische Beitrage zum Adams-Stokesschen Symptomenkomplex, Z. klin. Med., 1909 ; 67: 495.

23. ANDERSON, R. H., BECKER, A. E.: Gross Anatomy and Microscopy of the Conduction System, u: Cardiac Arrhytbmias, Mandel, J. W. (ured.), Philadelphia, Lippincott, 1980, str. 12.

24. MUSIČ, D., JAGODIC, A.: Opredelitev prispevka Marka Gerbca k opisu simptomatike Adams-Stokesova sindroma leta 1917, Zdravstveni vestnik, 1975; 44: 3.

25. MUSIČ, D.: Biografski in bibliografski podatki o Marku Gerbecu u: Syndroma Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokes. Marko Gerbec Marcus Gerbezius 1658-1718. Jugoslavensko kardiološko društvo, Ljubljana, 1977.

26. MUŠIČ, D., JAGODIC, A., CIBIC, B.: The First Description of Syncopal Attacks in Heart Block, Pace, 1984; 7: 301.


*To je potvrdila obdukcija. Nismo sigurni da bismo danas obratili primjerenu pažnju "slabom sistoličkom uvlačenju srčanog vrška".

**Jurak je izvrsno poznavao provodni sustav u zdravih i bolesnih. U jcdnom svom radu (9) navodi nakon opisa Tawarina čvora da se polazeći od njcga »...njegova vlakna poredana u zatvoren snop i omeđena prema okolini slojem veziva probijaju kroz annulus fibrosus u kosom smjeru od gore lijevo prema dolje desno i provlače kroz mernbranski septum do njegove najniže točke. Položaj tog snopa u odnosu na površine septuma je promjenjljiv: sad prolazi točno po sredinu, sad sc približuje lijevom ili desnom endokardu.« I dalje: »Na najnižoj točki membranskog septuma dijeli se dotada kompaktni snop na dva kraka koji divergiraju usmjerujući se prema dolje i tako jašu na muskulaturi septuma«·... »Hisov snop brane ogranci desne koronarne arterije.« U nastavku: »Histološki se vidi već pri slabom povećanju razlika između atrioventriku larnog spojnog snopa i ostalib miokardijalnih vlakana, i to u različitom bojenju, osobito u mladoj dobi, jer su vlakna atrioventrikularnog čvora pri Giesonovu bojenju zrtatno svjetlija.K U starijoj je dobi ta razlika r.bog povećane količine veziva manje izražena. Da se kod Hisova snopa radi o posebnom mišićnom sustavu, pokazujc se i u tome što on u patološkim stanjima pokazuje stanovitu autonomnost, te »...može npr. kod bipertrofije srca zadržati svoju prvobitnu jačinu ili ostati nepromijenjen kod masne degeneracije ili smede atrofije ostale muskulature, dok u drugim slučajevima može degenerirati a da ostala muskulatura ne pokazuje iste promjene«. Pitamo se ne bi li takvi slučajevi odgovarali i Lenegrcovoj varijanti bolesti provodnog sustava. Na svaki način očigledno je da je Jurak izvanredno poznavao to područje.

***Citiramo iz rada:

.. ovapnjen čvor veličine graha u gornjem stražnjem dijelu lijevog ventrikula... u miokardun, "oštro ograničen od okoline", " prema anamnezi radilo se vjerojatno o kalcificiranoj gumi", "gornjim dijelom je vršio jak pritisak na provodni snop, tako da potonji nije pokazivao svoj prvobitni okrugli presjek, nego se pretvorio u usku ploču", unutar toga područja veličine oko 1 mm bila su "mišićna vlakna snopa jako atrofična", "patološke promjene stanica mišićnog snopa bile su ograničene na područje pritiska. Ni proksimalno ni distalno od te lezije nije se vidjelo nikakvih promjena snopa...".